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病院生き残りのための情報システム活用

 


 

 

 

 

2010年12月 

宮澤 奈緒

 

 

 

 

 

《目次》 

1.はじめに

2.本文

(1)医療機関における情報システムとは

(2)問題提起と考察

3.結論・まとめ

4.参考文献・出典

 

 

1.はじめに

生き残る病院づくりのためには、「医療法の改正や診療報酬改定などの外部環境変化を迅速に捉えること」、「医療政策の将来変化の方向性を事前に予測すること」、「人材力、設備力、技術力、資金力、組織力、信用力など自らの経営能力を厳しく見極めること」、「経営ビジョンを高く掲げ、大胆に打ち出した経営戦略を着実に実践すること」、「経営戦略を実践する主役である「ヒト」(職員)の働きがいを追及し、経営組織を活性化すること」が重要となります。これらが実践できていない病院は次第に淘汰されてしまいます。

情報システム導入に当たって、補助金や一時的な診療報酬改定を契機に導入する場合や、周辺の医療機関の動勢に影響されて導入する場合など、目先の外部環境変化に流されて将来的な経営ビジョンがなく情報システムの導入自体が目的となってしまっている病院は、経営面からも職員の満足度の面からも導入したことがマイナスとなってしまいます。情報システムは、その導入プロセスおよび導入後の管理方法次第では「職場環境の改善」、「医療の質の向上」、「患者満足度の向上」、「経営改善」などの強みを生み出すことが可能です。本論文内において、急速に変化する外部環境に対応して競争に生き残るために、病院が情報システム導入というイベントに対してどのように計画を実行し、また組織体制および職員の意識改革をどのようにして行う必要があるのかを考察していきます。

2.本文

(1)医療機関における情報システムとは

①外部環境の変化

1998年に診療録の電子媒体保存が認められたと同時にエックス線写真等のディスクへの保存が認められました。これによりわが国における電子カルテ導入の推進が始まりました。2001年にe-Japan戦略が打ち出されて以降、e-Japan重点戦略2003においては、電子カルテについては、2003年度までに用語・コードの標準化を図るとともに、2004年度までに全国の二次医療圏の中核的な病院、2006年度までに400床以上の病院および全診療所のうち6割以上に普及を促進すると示しました。また、重点戦略2006では電子カルテ等を利用した医療安全・医療の質の向上や、レセプトオンライン化100%、遠隔医療等の推進があげられています。IT新改革戦略の重点計画2007では、医療機関の情報化の評価指標の整備が求められており、医療機関の機能、規模、特性等を考慮して、目的に応じた情報化の必要性と活用度を適切に評価するための指標(評価系)を2007年度までに開発する、とされています。

年々、改定・進化するこのような戦略の実現にむけて2001年から2002年にかけて電子カルテ導入支援策として445億円の公的資金を投入した一方、診療報酬の点からも2006年に電子化加算を2010年までの時限的措置として導入、2008年の医師事務作業補助体制加算導入による医師の負担軽減を図るなどして推進を図ってきました。また地域医療ネットワークについては、第4次医療法改正では医療機関の機能分化、病診連携、医療情報システム整備に力を入れることも盛り込まれました。医療情報関連予算としては、「地域医療再生特例交付金」、「定住自立圏民間投資促進交付金」、「地域ICT利活用推進交付金」など2009年に交付し、推進を図ってきました。

②現状と問題点

このようにして厚生労働省等は情報システム導入を推進しているにもかかわらず、病院向け電子カルテ導入割合は現状約20%と実際は目標数値に全く達していない状態です。また、導入している情報システムのレベルについても平成15年8月の日本保健医療情報システム工業会JAHISによると、電子カルテシステム導入病院60施設のうち、レベル1(部門内において電子化された患者情報を扱う)は3.3%、レベル2(部門間をまたがる電子化された患者情報を扱う)は43.3%、レベル3(医療機関内の(ほとんどの患者情報を扱う)は36.7%、レベル4(複数の医療機関をまたがる患者情報を扱う)は8.3%、レベル5(医療情報のみならず保健福祉情報も扱う)は0%といった状況で、電子カルテシステムレベル(レベル3以上)の導入割合は情報システムを導入している病院の50%を切っている状態になっています。

用語・コードの標準化についても、HL7(HISと部門システムのインタフェースの標準規格)によって各施設間での相互のデータ利用を図ることが可能になりました。同様のコードは2007年3月には「静岡県版電子カルテシステム」としても利用され普及しています。これにより別会社のシステムに切り替える際にデータ読み込みができなくなる心配はなくなります。IHE-J(Integrating the Health Enterprise Japan:医療情報の円滑な連携を可能とするための企画の使い方を提案しているガイドライン)については、現実は各ベンダで対応できる範囲が限られており、全てのシステムに対応するためにはカスタマイズが発生してしまうため、その費用が高額になってしまったり、一部部門システムのみのIHE-J対応であった場合、対応していない部門システムにおいては手作業等で別途情報を変える必要が出てきてしまうなど、現状では多くの問題点もあげられます。

計画に対して情報システムの普及が進まない主な阻害要因として、「導入費用が高くつく」、「システム機能が未熟な部分もあり、職員の運用に依存する部分が多くある」、「医師の入力負荷はじめ職員に負荷がかかる」などが考えられます。

③情報システムの必要性

その一方で、バーコード等によるシステムチェックや、オーダと病名との禁忌チェックが可能になることによる「患者安全管理の充実」や、蓄積された経営データを活用することによる「経営効率化の推進」、2重入力等の業務が削減されることによる「業務効率の改善」など経営面・運営面から見た情報システムのメリットもあげられます。

医療におけるITは手段であり道具です。手段や道具にはそれを用いる目的が必ず存在し、それを明確にしてITの導入を行わなければ手段が自己目的化し、最悪の場合は労働環境の悪化や医療水準や患者接遇の悪化をきたしてしまいます。

このような事態を防ぐために、以下に私がクライアントに対する日常業務の中で導き出したコンサルタントとして必要な業務構成・手法・ポイント等を考察します。

(2)問題提起と考察

①システム導入にあたっての主な問題点

情報システム導入によって失敗する病院は「①導入目的が院内で明確化されておらず、業務の全体最適化が図られない」、「②過剰規模の投資をして経営を圧迫している」、「③投資効果を検証し、定期的なモニタリング活動を行えていない」、「④蓄積された経営データを活用できておらず、経営健全化推進体制も構築されていない」などの問題点があります。これらの問題点を解決することが情報システムを導入して病院が生き残れるポイントになります。

②明確な導入目的と全体最適化を目指した運用構築

情報システム導入の目標は業務構造改革(BPR(Business Process Reengineering:ビジネス(業務)のプロセスを根本的に考え直し抜本的にそれを設計すること))による質の高い効率的な医療提供体制を構築していくことにあると考えます。そのためには病院の経営陣等が問題を認識し、改善する意識を持つこと、それを現場職員に浸透させることが必要となります。

具体的にはシステム化の検討にあたって、従来の当該部門特有のインフォーマル(非公式)な運用や伝票運用をそのまま踏襲した形態でシステムを導入するのではなく、業務の効率化や医療情報の共有化を職員に意識させること、また現在行っている運用の問題点をまず職員が「課題」として認識することが大切です。そのためにはシステム導入の意思決定のルール化を明確にし、各部門の職員が参画したワーキンググループなどを設け、職員一人ひとりが目的達成のために自ら考えて実行する体制作りを行う必要があります。

目的を達成するシステム導入に当たっては、各部門間における「人(患者、職員)」、「もの(医療材料、検体、カルテ等)」、「情報(伝票記載等)」の流れを整理して、業務を再構築し、標準化することが大切です。さらに業務の再構築・標準化を策定する際には、「一部の部門・部署の職員にとっての最適ではなく、病院全体の人の動き・業務全体を最適化する(部分最適よりも全体最適化)」ことがポイントになります。検討事項を体系化し、システム導入により大幅に運用が異なる業務や人員配置の見直しを図る業務など、BPRにより見込まれる業務削減効果を「どのように取り扱うか」が重要になります。システム化により削減した業務時間を、現在の忙しい業務へ振り直す方法と、システム化により新たに発生する業務へ展開する方法が考えられます。システムの導入効果を最大限に活用できる運用計画の構築が必要です。

人・モノ・情報の流れを可視化して整理することにより、各病院職員が、自分が所属している部署のみの運用だけでなく、他部署の運用についても理解することになり、円滑な横の連携を促し、業務の効率化と安全性の向上を図ることが可能となります。また、業務手順を運営マニュアルとして文書化し、病院の理念や方針とあわせて明確化することによって、職員が客観的に理解できるようになります。運営マニュアルは職員に対するオリエンテーションへの活用のほか、定期的な業務手順等の見直しに活用することで業務効率の向上・経営活動への反映にも役立ちます。

③経営規模に合ったシステム投資

情報システム導入の方針が院内で決定したら、まず投資規模の設定をする必要があります。

自らの経営体力を見誤ったシステム投資を行い、結果としてシステム導入が病院経営を圧迫してしまっては意味がありません。システム投資規模を決定するに当たっては、病院の経営状態に合わせたシステム投資金額・管理運営費の設定を行い、その中でシステム範囲の絞込みや予算規模を分析し、計画を取り纏めていくことが必要です。

システム投資金額および管理運営費の設定は、まず医業収益・病床数等から総合的に検証します。電子カルテ導入費用について、厚生労働省科学研究班が平成18年度に出した「医療のITに係るコスト報告書」では、1床あたり年間62万円が導入から保守にかかるとされています。しかし、実際は病床数によって必要と考えるシステム範囲が異なること、中小規模向けの安価なパッケージシステムが売り出されていること、判断すべき導入コストは病床数当たりではなく、医業収益・患者数あたりであることなどの点から年間62万円という金額に惑わされず判断していくことが必要になります。

このときシステム費用だけでなく、システムを受け入れるハード面(設備)の拡充が必要となる場合があります。例えばネットワークの強化(二重化等)、システムダウンを防ぐための無停電装置の設置(または強化)、部門システムを含めたサーバ室の設置(空調設備設置含む)などが挙げられます。これらもあわせて積算する必要があります。管理運営(特にシステム保守)費については24時間常駐の有無や、常駐員の職種(SE・CE・オペレータなど)など保守レベルによって投資金額が大きく異なるため事前に精査しておくことが必要です。

上記の検証によりシステム投資規模の大枠が決まった段階で、限られた金額範囲内でどのシステムを導入するか、その範囲を決定する必要があります。範囲を決定するにあたっては、一部の部門だけでなく病院全体の効果を考慮し、整備が必要なシステムの優先順位を設定していきます。効果は「患者の視点」、「経営の視点」、「職場環境の視点」、「医療の質の視点」などから定性的・定量的に整理し判断を行います。その際、システムの導入効果だけでなく、導入を見送った場合のシステム面・運用面について課題も整理し、トータル的に判断することが必要です。また、最初の導入段階では予算規模から外れたシステムに対しても、情報システム導入による経営健全化計画とあわせて将来的な導入計画についても提案していくことが大切になります。

投資規模・システム範囲が確定したら、年次別に収益・費用の増減項目を抽出して試算し、検証することで、病院経営を圧迫させないシステム導入が可能となります。

④システム投資効果検証とモニタリング

実際情報システムが稼働した後、前述した年次別の収支計画が実現できているかなど検証する必要があります。

一般的に我が国は診療報酬支払い制度や、医療自体の非採算性に起因し、医療機関はコストとメリットのバランスに対する関心が他の業種に比べて低い傾向にあると言われています。情報システム導入自体が直接的に医療機関に新たな収入を生み出すことはほとんどないことを鑑みると、評価は厳密且つ正確に行う必要があります。

システム投資効果の達成度を評価するためには、事前に効果指標とその目標値を設定し、稼働前に評価できるものについては事前に評価しておくことで、稼働前後の比較が可能になります。そのため、稼働半年前には指標を固めておき、事前データを測定することが必要です。効果指標は「システムによって算出できるもの」、「算出された指標に対して加工が必要なもの」、「定性効果でシステムでは算出できないもの」の3点に分類されます。

評価項目は、患者動線の簡素化や待ち時間削減といった「患者満足度向上に関するもの」、オーダ時と実施時のシステムチェック実現によるインシデント件数削減など「医療の質向上に関するもの」、2重入力や転記業務の削減や搬送業務の削減など「職場環境の改善に関するもの」、カルテや伝票費用削減や請求漏れ削減など「経営改善に関するもの」などがあげられます。また、定性的な評価として患者アンケート・職員アンケートなどで満足度の測定も行います。平成15年、16年度に実施された厚生労働省科学研究班の研究報告によると、①レスポンスが遅いこと、②入力に時間がかかること、③入力方法が制限されること、④どこに何が書いてあるかみつけにくいことなど、システムの操作性や効率性などの不満が高い傾向にあります。

上記のような不満から見ても、情報システム提供者(ベンダー)には、システムの入出力パフォーマンスや、データ入力・管理・検索・活用といった一連のワークフローの強化改善を行なう体制・仕組みが確立していることが求められます。また「情報の共有化」の機能は一定の水準に達しつつありますが、当該データ管理や後利用といった面では、さらなる改良・開発の機能強化を求めることが必須になると考えます。

情報システムがシステム的にも運用的にも安定稼動するためには3ヶ月ほどかかります。そのため、稼動後の導入効果評価は一般的に3ヶ月目以降に行い、稼働前の測定結果とあわせて検証します。ただ測定を行っただけでは意味がなく、測定結果を踏まえてその後の目標値の設定を行い、定期的にモニタリング活動をすることで経営健全化計画へ反映していくことが可能になります。そのための組織体制の確立と推進体制について以下に示します。

⑤経営データへの活用と経営健全化推進体制の構築

電子カルテシステムの導入目的は、情報を電子化することではなく、電子化された情報を有効利用し、病院方針の実現に役立てることにあります。

近年では医療情報システムを導入する際に、「DWH(データウェアハウス:膨大なデータを整理統合し、意思決定の支援に活用するシステム)」を合わせて導入する病院が増加してきています。また、データ保存形式の標準化などからDWHで収集可能な情報の範囲も増えており、システム自体の完成度も高くなってきています。しかしながら、多くの病院では情報システム導入前までに「どのような情報を収集し、どのように利用するか」がしっかりと議論されないケースが見受けられます。DWHの機能は、「医療の質の向上」に関わる情報の抽出を目的とした「診療情報DB(データベース)」と、「経営支援」に関わる情報の抽出を目的とした「経営情報DB(データベース)」に分けられます。DWHを導入する際には、これらの前提を踏まえたうえで、①本当に必要な情報は何かを見極め、②要求を満たす最適なシステムを選定し、③得られた情報をどのように診療・経営に活用するかを検討していくことが大変に重要になります。特に③をシステム設計段階の間に行っておくことが重要です。

このため、電子カルテシステムの導入過程において、経営情報の利用方法を明確にした中で、経営健全化推進体制を整備する必要があり、以下のような体制が有効であると考えます。

短期・中期の経営健全化計画を効率的に推進するためには、改善の実施評価と調整を行う機能が必要であるとともに、病院全体が一体となり、決定事項を迅速に現場へ伝達できるようにする仕組みを併せて検討することが重要になります。適正な経営管理には、組織としての使命、役割の達成に向けて目標を設定し、それをどの程度達成したかを評価する指標(基準)を設定することが必要になります。また、組織の活動にとって大切なことは、構成する各部門計画の方向性がどのレベルの場合でも一貫しているということであり、それには部門(或いは各人)が何を行わなければならないのかを具体的に設定し、優先順位別に確認できる活動指標が必要となります。各指標に基づいて行動した結果に対する評価は、継続的に活動をおこなうことにより効果が得られるよう、マネジメントサイクルを各業務単位で継続的に行う仕組みを構築していくことが重要となります。更に、業績評価の仕組みとして、経営方針を起点に組織目標の策定、活動目標の策定・目標値の設定、具体的な活動計画の策定・目標値の設定、実行・モニタリング、達成率の評価・報告を行い、改善活動の継続へとサイクルして行くことが大切です。実績を評価するだけでなく、問題点の抽出を行うためには、より詳細な分析データが必要になります。また、収支の実績内容や評価作業はタイムリーでスピーディな対応が要求されます。そのため、年度単位、半期のみならず、四半期、月単位に各種経営指標を統一したフォーマットで集計分析を行う必要があります。

3.結論・まとめ

「患者に選ばれる病院」として競争に生き残るためには外部環境の変化に対応する柔軟な姿勢、業務再編・再構築への積極的な取り組み、適正規模のシステム投資と導入効果の継続的なモニタリング活動、経営健全化推進体制の確立が必要になってきます。本論文内で述べた内容については実際のコンサルタント業務を通じて私が問題だと認識し、提案する中で、職員の意識改革を行ってきました。しかし、コンサルタントとして限りある期間の中での対応では、将来的に病院経営層が変わった際等には対応できなくなります。

従来は情報システムを安定稼動させことがコンサルタントのニーズとして求められていました。しかし、システム機能は運用上不足があるものの、現状の情報システムはパッケージ化も進み、安定稼動が高い確率で実現できるようになりました。そのような背景の中で、コンサルタントに対するニーズも変化し、職員一人ひとりに「患者に選ばれる病院」を実現するための意識を持たせる、「意識改革」をどこまで出来るかになると考えています。

今回の医業経営コンサルタントの資格に向けた研修の中で、通常の日常業務では吸収できない多角的な視点での知識を得ることが出来ました。今後はその知識をクライアントへ提供していくと同時に、常に新しい情報を吸収することでより良い提案をしていきたいと考えています。また、私は医療情報技師の資格を有しておりますが、その資格の中では経営面からの情報システム導入についてクライアントへの十分な提案が難しい状態です。今回、医業経営コンサルタントの資格を取得できたら、次は情報化認定コンサルタントの資格を取得し、情報システムの導入必要性および導入プロセスにおいて経営管理の視点を深めることで「経営」と「IT」双方の視点からのクライアントへの提案を目指したいと思います。

4.参考文献・出典

・日本保健医療情報システム工業会JAHIS

・厚生労働省平成15年8月「標準的電子カルテ推進委員会」

・厚生労働省施設調査(平成19年10月1日付け)

・医療経済・政策学の視点と研究方法(二木立)(勁草書房)

・「平成18年度医療のITに係るコスト報告書」(厚生労働省科学研究班)

・医業経営コンサルタント 21年度指定講座・一次試験テキスト(社団法人日本医業経営コンサルタント協会)

・病院におけるIT導入に関する評価系(平成21年3月)(厚生労働省)

・医療情報(医療情報システム編)(篠原出版新社)

・医療情報サブノート(篠原出版新社)

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